בשנים האחרונות ישנה עלייה מתמדת במספר הפניות לוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי. הנתונים מעידים על עומס מערכתי גובר, כאשר אזרחים רבים ניגשים לוועדות ללא הכנה מספקת, מה שגורם לא אחת לאובדן זכויות המגיעות להם בדין. כדי לדעת כיצד להתכונן טוב יותר לוועדות הללו, שוחחנו עם עו"ד ונוטריון אימבר גולן פרטוש, לה יש ניסיון עשיר ורב שנים בייצוג מול המוסד לביטוח לאומי. עורכת הדין גולן פרטוש בעברה עבדה במחלקה המשפטית של המוסד לביטוח לאומי, וכן כיהנה בוועדה לביטוח לאומי של מחוז תל אביב והמרכז בלשכת עורכי הדין.
מדוע אזרחים כה רבים נתקלים בקושי כאשר הם מגיעים לוועדה רפואית?
עו"ד גולן פרטוש: "הוועדה הרפואית לא נועדה להציע מסגרת טיפולית. התפקיד של הרופאים בוועדה, הוא לכמת את המצב הרפואי לאחוזי נכות, בהתאם לרשימה סגורה ונוקשה של ליקויים המופיעה בתקנות הביטוח הלאומי. לכן, מבקש שמגיע לוועדה, לא צריך להתפזר ולהציג כל מיני תלונות. הוא צריך להתמקד בלהציג את הפגיעה התפקודית שלו, בהתאם לקריטריונים בתקנות. אם מציגים את הדברים נכונה, מגדילים את ההבנה של הרופאים ביחס למצב, והם ייטו לאשר אחוזי נכות גבוהים יותר".
הפער בין אבחנה רפואית להכרה משפטית
האם מסמכים רפואיים המעידים על מחלה אינם מספיקים כדי לקבל אחוזי נכות?
"מסמכים רפואיים הם תנאי סף, אך הם אינם מספיקים לבדם. רופא משפחה מתמקד באבחנה רפואית של מצבכם. הוועדה הרפואית, בניגוד לרופא שלכם, בוחנת את ההשלכה של האבחנה על יכולת התפקוד של האדם בפועל. אדם יכול לסבול ממחלה כרונית מאובחנת, אבל אם המסמכים לא מציגים פגיעה תפקודית, הוועדה לא תאשר לו זכאות לקצבה. התיעוד הרפואי שמובא לוועדה, חייב להתכתב ישירות עם הסעיפים הרלוונטיים בתקנות הביטוח הלאומי".
מדוע חשוב כל כך להסתייע בעורך דין בהליך זה?
"ייצוג משפטי משנה הכל, משום שעורך הדין מכיר את הסטנדרטים שהמערכת דורשת. עורך דין ביטוח לאומי העוסק בתחום מכיר היטב את תקנות הביטוח הלאומי ואת הדרך שבה הוועדות מפרשות את סעיפי הליקוי. עורך הדין מסייע באיסוף החומר הרפואי, בוחן אילו חוות דעת מקצועיות חסרות בתיק, ומוודא כי הטענות יוצגו בפני הוועדה בצורה תמציתית ועניינית.
חשוב לדעת שהוועדה זה Money Time: זמן הבדיקה בוועדה הוא קצר ומוגבל. נוכחותו של עורך דין בחדר הוועדה מונעת התעסקות בפרטים שוליים, ממקדת את הוועדה במסמכים המבססים את הנכות ומוודאת כי הפרוטוקול ישקף נאמנה את הדיון.
משהו שחשוב להבין בהקשר של ועדות רפואיות, הוא החשיבות המכרעת של ייצוג על ידי עורך דין בתיקים כאלה. הוועדה היא ערכאה שיפוטית לכל דבר (הרופאים המאיישים את הוועדה, מתמנים באופן מיוחד על ידי שר העבודה).
משום כך, כאשר אתם מיוצגים על ידי עורך דין, הוא רשאי להיכנס איתכם לחדר הוועדה ולטעון בשמכם. מי שאינו עורך דין, כמו למשל חברות מיצוי זכויות למיניהן, אינו מורשה על פי חוק לייצג את הלקוח ולטעון בשמו במהלך הדיון עצמו.
לייצוג הזה עשויה להיות תרומה חשובה: הנוכחות של עורך דין מאפשרת לו לנהל את הדיון, להעלות טענות ופסיקה אם צריך, לוודא שהרופאים בודקים את כלל המסמכים הרלוונטיים שהוגשו, להתערב כאשר נשאלות שאלות מטעות, והכי חשוב - לוודא שהפרוטוקול משקף במדויק את אשר נאמר והוצג בדיון. ללא נוכחות זו, המבקש נותר להתמודד לבדו מול הוועדה בזמן אמת".
בתוך חדר הוועדה הרפואית
מה מתרחש בפועל בתוך חדר הוועדה, וכיצד נראית הדינמיקה מול הרופאים?
"הדינמיקה בתוך חדר הוועדה מאופיינת בקצב מהיר. זמן השהייה בחדר עומד לרוב על דקות ספורות בלבד, ולכן כל אמירה או פעולה נבחנות בקפידה. הרופאים בוועדה (שאינם עובדי הביטוח הלאומי) נוטים לשאול שאלות ממוקדות כדי להעריך את התפקוד היומיומי של התובע. לעיתים מופנות אל התובע שאלות שנראות תמימות למראה, כגון כיצד הגיע אל סניף הביטוח הלאומי או מי סייע לו בלבוש באותו בוקר. שאלות אלו נועדו לבחון הלכה למעשה את המגבלות התפקודיות שעליהן הוא מצהיר ולבדוק את אמינות התלונות.
בנוסף, חברי הוועדה צופים באופן שבו התובע מתיישב, קם מהכיסא או פושט את מעילו. הבדיקה הגופנית עצמה היא קצרה מאוד ותכליתית. היא אינה מהווה בדיקה רפואית מקיפה אלא מתמקדת אך ורק באותו איבר או מערכת עליהם נסובה התביעה, תוך מדידת טווחי תנועה או בדיקת רפלקסים ספציפיים בהתאם להנחיות המקצועיות הקבועות בחוק".
ומה אם הוועדה מחליטה משהו, שאנחנו לא מסכימים איתו?
"החלטת ועדה מדרג ראשון אינה סוף הדרך. בהמון מקרים, זו רק ההתחלה. אם הוועדה דחתה את התביעה או קבעה אחוזי נכות שאינם משקפים את המצב לאשורו, קיימת זכות חוקית להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים.
ועדה זו מורכבת מרופאים בכירים יותר ומוקנית לה הסמכות המלאה לשנות, לתקן או להפוך לחלוטין את החלטת הוועדה הראשונה. בשלב זה תפקידו של עורך הדין מקבל משנה תוקף. העבודה המשפטית כוללת ניתוח מדוקדק של פרוטוקול הוועדה הראשונה כדי לאתר כשלים, כגון התעלמות ממסמך רפואי מהותי, הפעלת סעיף ליקוי שגוי או חוסר סבירות בהחלטה הרפואית. עם זאת, חשוב לדעת שוועדת הערר גם יכולה להוריד נכות, ולכן מוטב להתייעץ עם עורך דין בטרם תקבלו החלטה.
הערעור המוגש לוועדת העררים חייב להיות מנומק מבחינה משפטית ורפואית ולעיתים קרובות הוא מגובה בחוות דעת רפואיות נגדיות שמטרתן לסתור את ממצאי הוועדה הקודמת ולהוביל לקביעה מדויקת יותר של זכויות התובע.
חשוב להדגיש כי חלון ההזדמנויות לפעולה מצומצם. אם ניגשתם לערכאה הראשונה ללא ייצוג, מוטב 'להתחמש' בעורך דין במהרה, שהרי את הערר יש להגיש בתוך שישים ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה על החלטת הוועדה הראשונה. המועד הוא קשיח, והגשה שלא בתוך חלון הזמנים, תביא לדחייה טכנית באופן ודאי.
במצבים מסוימים, גם במקרה שבו הוועדה לעררים מותירה את ההחלטה על כנה, ההליך לא בהכרח מסתיים. קיימת אפשרות להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בתוך שישים ימים, אך ורק בשאלות משפטיות. עורך הדין בוחן את פרוטוקול הוועדה לעררים כדי לאתר פגמים משפטיים, כגון חריגה מסמכות או התעלמות מהלכות פסוקות, ועל בסיסם בונה את העילה לפנייה לערכאה השיפוטית".
ניהול אסטרטגי של התיק הרפואי והמשפטי
מה כוללת ההכנה המוקדמת לקראת ההופעה בוועדה?
"הכנה מוקדמת משמעותה ניהול אסטרטגי ומבוקר של התיק. התהליך מתחיל באיסוף של כל התיעוד הרפואי הקיים, כאשר עורך הדין ממיין ומסנן את מה שלא רלוונטי. השלב הבא מחייב זיהוי של חוסרים ראייתיים בתיק והפניית הלקוח להשלמת בדיקות אובייקטיביות מתאימות, דוגמת בדיקות דימות או הערכות תפקודיות.
לאחר גיבוש התיק הרפואי, יש להכין את הלקוח עצמו למעמד: על הלקוח לדעת מראש אילו שאלות צפויות להישאל, כיצד להציג את מגבלותיו בדיוק מרבי, ולהימנע ממסירת מידע לא מדויק שעשוי לשמש נגדו ולפגוע באמינות התביעה. עורך דין המכיר את המערכת מתעדף את הליקויים בעלי הפוטנציאל הגבוה ביותר להכרה, וממקד בהם את המאמץ הראייתי".
לסיום, מהו הצעד הראשון שעליו להקפיד בטרם הגשת תביעה לוועדה רפואית?
"הצעד הראשון הוא איסוף וארגון של כל התיעוד הרפואי באופן כרונולוגי תוך הבטחת רצף טיפולי מתועד היטב ללא פערים זמניים משמעותיים. מומלץ לגבש מראש רשימה ממוקדת של כלל הפגיעות וההגבלות התפקודיות. יש לגשת לוועדה אך ורק כאשר התיק מגובה בראיות מתאימות, משקף את המצב העדכני ועומד בדרישות המשפטיות המחמירות של המוסד לביטוח לאומי".
מעוניינים לקבל ייעוץ בטרם פנייה לוועדה לביטוח לאומי? ניתן ליצור קשר עם משרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש.
לשיחת ייעוץ: 077-804-3544